WIN-lupus
Résumé du projet Justificatif :
La durée optimale du traitement d'entretien des glomérulonéphrites lupiques prolifératives n'est pas connue. Après un traitement immunosuppresseur d'attaque reposant sur le cyclophosphamide ou le mycophénolate mofétil et la corticothérapie à forte dose, ce traitement immunosuppresseur d'entretien repose sur l'association de mycophénolate mofétil ou d'azathioprine et de corticoïdes à plus faibles doses. Il vise à éviter les rechutes rénales. Après 2 ans, la poursuite de ce traitement d'entretien n'a pas prouvé son intérêt, et expose les patients lupiques à des complications, en particulier infectieuses, hématologiques, métaboliques et néoplasiques. Nous souhaitons évaluer l'arrêt du traitement immunosuppresseur d'entretien après 2 ans, chez des patients stables et en rémission après une glomérulonéphrite lupique proliférative, recevant et poursuivant un traitement de fond par hydroxychloroquine, éventuellement associée à une corticothérapie à faible dose.
Objectif principal de l'étude :
Démontrer que l'arrêt du traitement immunosuppresseur d'entretien après 2 ans n'est pas inférieur à la poursuite de ce traitement en termes d'efficacité 2 ans après, dans le cadre d'une glomérulonéphrite lupique proliférative. Le critère de jugement principal est le taux de patients libres de rechute de glomérulonéphrite lupique proliférative à 2 ans de l'inclusion.
Objectifs secondaires de l'étude :
Les objectifs secondaires de cette étude sont de comparer les 2 stratégies thérapeutiques en termes de survie sans rechute (taux actuariel de rechute), de survie globale à 2 ans, de taux cumulé de 'rechute et/ou décès', de taux d'évènements indésirables à 2 ans (complications infectieuses, métaboliques, cardio-vasculaires, osseuses, hématologiques, néoplasiques, ophtalmologiques, aménorrhée), d'évolution de la fonction rénale à 2 ans, d'activité extra-rénale de la maladie lupique à 2 ans, de consommation de corticoïdes, d'impact sur la qualité de vie et d'impact médico-économique (coûts moyens des deux stratégies thérapeutiques sur 2 ans chez les patients libres de rechute, coût par complication évitée).
Type de l'étude :
Etude de non infériorité randomisée ouverte multicentrique comparant 2 types de stratégies thérapeutiques après 2 ans de traitement d'entretien :
- Groupe I : poursuite du traitement immunosuppresseur par mycophénolate mofétil (≥ 1 g/jour) ou azathioprine (≥ 50 mg/jour), associé à un traitement de fond par hydroxychloroquine, et éventuellement à une corticothérapie à faible dose (≤ 15 mg/jour).
- Groupe II : arrêt du traitement immunosuppresseur, poursuite du traitement de fond par hydroxychloroquine, et éventuellement d'une corticothérapie à faible dose (≤ 15 mg/jour).
Nombre de patients à inclure :
100 patients dans chaque groupe.
Critères d'inclusion
- Patient(e) âgé d'au moins 18 ans, femme ou homme.
- Patient(e) ayant un lupus selon les critères de l'ACR,
- Patient(e) ayant présenté une première poussée ou une récidive de glomérulonéphrite lupique proliférative (classe III ou IV A +/- C +/- classe V) prouvée par biopsie rénale,
- Patient(e) ayant reçu pour cette poussée un traitement d'attaque par stéroïdes à fortes doses et cyclophosphamide ou mycophénolate mofétil,
- Patient(e) en cours de traitement d'entretien par azathioprine ou mycophénolate mofétil depuis au moins 2 ans, et depuis au maximum 3 ans,
- Patient(e) en réponse rénale complète ou partielle (critères du consensus européen) depuis ≥ 12 mois et recevant un traitement par IEC et/ou sartan en cas de protéinurie persistante,
- Patient(e) sous Plaquenil depuis ≥ 6 mois,
- Patient(e) ayant accepté de participé à l'étude et ayant signé un consentement éclairé.
Critères de non inclusion
- Patient(e) présentant une insuffisance rénale chronique sévère (DFG estimé par MDRD < 30 ml/min/1.73m2),
- Patiente enceinte, allaitante,
- Patient(e) ayant présenté une poussée extra-rénale ayant nécessité une augmentation des corticoïdes à > 20 mg/jour pendant au moins 7 jours il y a moins de 6 mois,
- Patient(e) présentant une contre-indication à l'hydroxychloroquine.
Durée de l'étude :
3 ans, la période de recrutement envisagée étant de 1 an, le temps de suivi des patients étant de 2 ans.
Résultats attendus et conséquences
L'étude pourrait montrer que l'arrêt du traitement immunosuppresseur après 2 ans, en poursuivant un traitement de fond par hydroxychloroquine, n'expose pas les patients à un risque accru de rechute de glomérulonéphrite lupique proliférative à 2 ans, et évite les complications liées à la poursuite du traitement immunosuppresseur, tout en réduisant les coûts et en maintenant le niveau de qualité de vie.
Dr Noémie JOURDE-CHICHE
Service de Néphrologie
Hôpital de la Conception - APHM
06 11 89 19 61
Eric Daugas
Coordonnateur du GCLR
CHU - Hôpital Bichat - Claude Bernard
Service de Néphrologie
46 rue Henri Huchard
75877 PARIS CEDEX 18
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