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méfaits rénaux du sodium

ET L'HYPERTENSION ARTÉRIELLE ?

Le lien entre le sel et l'hypertension artérielle fut signalé par Ambard et Beaujard en 1904 (11) chez six hypertendus étudiés pendant trois semaines sous trois régimes apportant des quantités très différentes de chlorure de sodium : deux litres de lait par jour seulement, la même ration lactée complétée par de la viande et des oeufs sans sel surajouté et deux litres de bouillon salé à environ 10,5 g par litre. L'excrétion urinaire de chlore était quotidiennement déterminée. Ils montrèrent ainsi que les bilans négatifs de Cl correspondaient à une diminution de la pression artérielle alors que les bilans positifs avaient un effet opposé. Chez un patient les variations de l'apport chloré furent sans effet sur la pression artérielle. Leur conclusion : "Nous avons montré les relations étroites entre la chloruration et la tension artérielle. Faut-il voir dans la chloruration le facteur de l'hypertension ou faut-il n'y voir qu'un témoin d'une rétention de poisons jusqu'ici soupçonnée mais nullement démontrée ?".

 

Toutefois, Ambard et Beaujard évoquent une "rétention chlorurée sèche" car si le bilan de chlore est fortement négatif ils n'observent aucune perte de poids. Ce paradoxe fait planer quelques doutes sur le recueil des données à moins que l'apport de chlore n'ait pas été parallèle à celui en sodium. Pour l'hypertension artérielle, la théorie de l'intoxication protéique dominait la scène. Elle était combattue par Ambard qui militait pour la restriction saline. Allen (12) de son côté s'insurgeait contre le traitement alors communément proposé, "principalement la restriction protéique, l'élimination des hypothétiques toxines ou la réduction artificielle de la pression par des médicaments, saignées, électricité et autres ... mettant fin à toute vie digne d'être vécue". En outre Houghton (13) ainsi que Allen et Sherrill (14) rejoignant Ambard, rapportaient les effets heureux du régime pauvre en sel dans l'hypertension essentielle. Ils fixèrent le seuil d'efficacité de la réduction du sel à moins de deux grammes par jour tout en notant d'évidentes différences individuelles. Ils traitèrent ainsi une série de 180 cas d'H.T.A. essentielle sévère, sans restriction protéique. Chez 19 % des patients la pression redevint normale et chez 42 % une amélioration des chiffres tensionnels et des signes fonctionnels fut notée. Le pourcentage d'échecs avérés fut de 29 %. Aussi, conclurent-ils au bien-fondé du régime pauvre en sodium. Allen même considéra l'H.T.A. essentielle comme "avant tout une néphrite saline". De son côté Houghton après avoir analysé les effets de la réduction des apports en sel sur les différents types d'hypertension conclut à une "...situation dont la cause immédiate est un déséquilibre entre les apports en sel dépassant les possibilités d'excrétion, dues à une atteinte rénale". Leur conception était identique à celle formulée par Ambard (15) en 1906 et cette conception est redevenue d'actualité. Mais personne ne s'avança sur la nature de l'anomalie rénale responsable de la rétention de sel.

 

Tigerstedt et Bergman (16) avaient en 1896 mis en évidence un facteur hypertensif rénal baptisé "Rénine". Volhard dès 1913 (17) incrimina un excès de rénine dans l'hypertension artérielle maligne. L'hypothèse d'une origine rénale de l'hypertension essentielle dite "bénigne" fut aussi soutenue en 1919 par Fahr (18), la nature de la néphropathie et celle du trouble rénal n'étant pas précisées.

 

Enfin Kempner vint.

Malgré Ambard et Beaujard, Allen et Sherrill ainsi que Houghton et quelques autres, toute liaison entre le sel et l'hypertension semblait écartée. La situation fut finalement dénouée par Kempner en 1948 (19) bien que ses résultats allassent à l'encontre de ses hypothèses de départ. Il soumit ses patients, avec ou sans "atteinte rénale" (Expression ambigüe utilisée par Kempner; elle devait exclure les néphrites dûment caractérisées.) à un régime hypolipidique, pauvre en protéines (20g/24h) et en sodium (180 mg/24h) pendant des mois et même des années. Il partit d'une étude très personnelle sur "le métabolisme des graisses, des protéines et des glucides dans les cellules rénales isolées soumises à diverses conditions pathologiques (agressions cellulaires avec ou sans modifications du pH, bicarbonate de sodium, tension en oxygène et en substrats métabolisables)".

 

Fort de cette ambitieuse et large expérimentation d'interprétation difficile, Kempner prôna avant tout la restriction protéique, rejetant tout effet antihypertensif à la restriction de sodium dont le rôle était soupçonné par certains de ceux qui prescrivaient son régime. L'efficacité du traitement par le riz, disait-il, résidait dans l'extrême réduction globale des protéines, graisses, sodium et chlore. Il n'admettait pas avoir été précédé par qui que ce soit, en particulier par les tenants de la restriction sodée isolée. En revanche il se plaisait à citer ceux qui niaient toute action aux régimes simplement désodés tels Fishberg (20) qui en 1939 écrivait que "aucun traitement diététique n'a d'effet favorable dans l'hypertension ", Goldring et Chasis (21) qui en 1944 limitaient ses indications aux oedèmes et dyspnées paroxystiques, Page et Corcoran en 1945 (22) enfin qui attribuaient au repos au lit et à la psy-chothérapie les résultats parfois favorables de cette diététique. Kempner appelait donc à son aide ces cinq excellents cliniciens... qui se trompaient ici lourdement.

 

fig 2

 

Résultats de Kempner.

La teneur en sodium du régime est si basse qu'au bout de deux mois le débit urinaire quotidien de ce cation est inférieur à 100 mg/24h. Kempner rapporte les résultats dans 500 cas d'hypertension "vasculaire", avec ou sans "atteinte rénale", opposée à celle des "néphritiques". Le traitement diététique est inefficace chez 178 de ses 500 patients. Les 322 autres en tirèrent bénéfice, c'est-à-dire que furent notés un ou plusieurs des progrès suivants : diminution de la pression artérielle "moyenne" d'au moins 20mmHg ; diamètre du coeur réduit de plus de 18 % ; inversion des ondes T redevenant positives; disparition d'une rétinopathie. L'iconographie de son article était telle que le lecteur ne pouvait être que convaincu de l'efficacité du régime de Kempner : courbes de pression artérielle montrant son implacable retour vers la normale; clichés thoraciques comparatifs avec réduction frappante de l'ombre cardiaque; E.C.G. avec inversion des ondes T ; rétinographies successives aboutissant à la disparition totale de l'oedème papillaire, des hémorragies et des exsudats. Aucun doute : dans les mains de Kempner le régime "au riz" donnait des résultats que quiconque n'aurait osé espérer (Fig 2).

 

Toutefois Kempner ne mentionne pas la difficulté presque insurmontable à faire observer le régime ni les complications dues à la réduction drastique des apports de sodium. Toutefois il précise que cette diététique est contre-indiquée si les contrôtes sanguins et urinaires ne sont pas possibles. Quant à la place du rein dans l'étiologie et le mécanisme de l'hypertension, elle n'apparaît pas dans la discussion.

 

Malgré la fragilité des bases théoriques et de l'interprétation de ses résultats, Kempner a été celui qui, en partie malgré lui, a empiriquement démontré le rôle favorable de la réduction drastique des apports de sodium dans l'hypertension. En scellant définitivement le mariage clinique entre apport sodé et certaines hypertensions, il a ouvert la voie à une nouvelle pensée physiopathologique et à l'ère des thérapeutiques médicamenteuses agissant sur l'anomalie du contrôle de l'excrétion rénale du sodium.

 

BIBLIOGRAPHIE

 
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