Patients dialysés
Ces recommandations soulignent les particularités de la population des dialysés et se déclinent selon 4 niveaux :
I) Emploi des équipements de protection individuelle et les mesures d’hygiène.
- But : permettre par des mesures barrières une protection adéquate du patient et des professionnels pendant les soins.
- Equipement : masques FFP2, masques anti-projection, gants à usage unique non stériles, surblouses.
- Hygiène : large utilisation des gels hydroalcooliques (GHA), mouchoirs en papier.
- Nettoyage : augmentation de la fréquence de nettoyage, aération fréquente des locaux
- Organisation : programmer les patients dialysés de préférence (et selon les possibilités de chaque unité) en chambre d’isolement et la dernière séance de la journée.
II) Utilisation des médicaments antiviraux.
Deux antiviraux sont disponibles, OSELTAMIVIR (Tamiflu®) et ZANAMIVIR (Relenza®)
L’Oseltamivir
est majoritairement excrété dans les urines sous forme d’un métabolite actif, ce qui nécessite d’adapter la posologie chez l’insuffisant rénal :
a) Hémodialyse (pas d’AMM pour le dialysé) :
- Traitement curatif : 30 mg 3 fois/semaine (à la fin de chaque séance d’hémodialyse) pendant 5 jours.
- Traitement prophylactique : 30 mg 3 fois/semaine (à la fin de chaque séance d’hémodialyse) pendant 6 semaines.
- Les gélules de Tamiflu 30 mg sont désormais disponibles en officine en ville
- L’AFSSAPS a émis des nouvelles recommandations sur la préparation extemporanée d’une solution buvable de Tamiflu :
b) Dialyse Péritonéale :
- Traitement curatif : 30 mg/semaine pendant 1 semaine.
- Traitement préventif : 30 mg/semaine pendant 6 semaines.
Les recommandations canadiennes de la Public Health Agency du Canada (http://www.phac-aspc.gc.ca/cpip-pclcpi/ann-g-eng.php#34) sont légèrement différentes de celles d’ICAR pour ce qui est du patient hémodialysé chronique, et suggèrent un schéma thérapeutique à 30 mg, après une séance de dialyse sur deux, sur la base des données de la littérature, et de l’article de Robson et al. (Robson R et al. Nephrol Dial Transplant 2006). En effet, dans cet article, les auteurs démontrent que ce schéma posologique est bien toléré et permet d’obtenir des concentrations plasmatiques du métabolite actif de l’oseltamivir suffisantes pour assurer une efficacité antivirale. Toutefois, le choix d’un schéma d’administration à 30 mg après chaque séance d’hémodialyse a été choisi par ICAR sur la base :
- de la marge thérapeutique relativement large du Tamiflu
- de la durée de traitement courte qui ne permettra pas une accumulation du médicament (si accumulation) suffisamment importante pour entraîner une toxicité clinique
- de l’épuration par la dialyse en pratique courante (technique « low flux » dans les travaux de Robson) probablement supérieure avec les techniques de dialyse utilisées en France.
En résumé : Adaptations posologiques du Tamiflu® dans l’IRC
III) La vaccination
La vaccination antigrippale contre la grippe saisonnière (H3N2) et la grippe H1N1 est recommandée prioritairement chez les personnes âgées de moins de 65 ans et présentant des affections chroniques (maladies cardiovasculaires ou pulmonaires, troubles métaboliques, maladies rénales ou hépatiques, immunosuppression maladies neurologiques ou neuromusculaire ou maladie qui altèrent l’immunité ou qui est préjudiciable à la fonction respiratoire) (CDC Atlanta, Mise à jour 22 Septembre 2009)( http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm ). A ce titre toutes les populations de patients « rénaux » sont théoriquement concernées par ces 2 vaccinations.
1) Vaccin anti H1N1
- a) Délais : 3 semaines entre le vaccin anti grippe saisonnière et vaccin anti grippe H1N1. Si 2 injections sont nécessaires pour le vaccin anti H1N1, 3 semaines de délai entre les 2 (remarque : 1 seule dose semble immuniser 95% des individus tout venant, la 2ème dose ne sert qu’à rattraper les 5% non immunisés).
- b) Contre indications : état grippal, allergie à l’albumine, syndrome infectieux pré existant.
2) Vaccin anti pneumococcique Pneumo 23
http://www.afssaps.fr/?Userspace=default
Ce vaccin est indiqué pour la prévention des infections à pneumocoques, en particulier des pneumonies, dues aux sérotypes contenus dans le vaccin, chez les sujets à risque, à partir de l'âge de 2 ans :
La note conjointe DGS, DHOS et DGAS publiée le 13 juillet 2009 et accessible sur le site du CCLIN Paris Nord :
http://www.cclinparisnord.org/GRIPPE/grippe.htm
recommande cette vaccination en prévention des surinfections pneumococciques de la grippe chez sept groupes de patients : Les sept groupes sont les patients atteints de : asplénie fonctionnelle ou splénectomie, drépanocytose homozygote, syndrome néphrotique, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, patients alcooliques avec hépatopathie chronique, personnes ayant des antécédents d'infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque. En l'état actuel des connaissances, le Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France n’a pas recommandé d'élargir la vaccination antipneumococcique au-delà de cette population cible. Stricto sensu, les patients avec une IRC y compris dialysés ne font pas partie de ces indications sauf lorsqu’ils sont insuffisants cardiaques ou porteurs d’une autre comorbidité listée ci-dessus.
Le guide de l’ALD Insuffisance rénale chronique de 2008 recommande cependant la vaccination antipneumococcique chez les patients avec une IRC y compris les patients dialysés et indépendamment de la grippe H1N1.
IV) Le plan blanc
http://www.sante.gouv.fr/dossiers/10_g.htm
Le plan blanc est un plan spécifique aux établissements de santé, destiné à faire face à une situation exceptionnelle ou à organiser l’accueil hospitalier d’un grand nombre de victimes. En ce qui concerne les établissements prenant en charge les IRC stade 5 dialysés un certain nombre de mesures spécifiques devront être mises en place :
1) Accueil et sectorisation dans les unités de dialyse :
- Organiser des secteurs d’hospitalisation en zone à haute et basse densité virale : - zones avec des mesures d’hygiène particulièrement renforcées ; personnel dédié à une zone ; - pas de dialyse de patients sains avant 7 heures suivant une série de « grippés » ; - gestion quotidienne du planning et disponibilité des lits.
- Organisation dans les unités : désigner un membre du personnel référent « grippe », chargé de faire respecter les mesures d’hygiène, d’assurer la communication et la traçabilité.
2) Plan de déprogrammation :
- Suspension des programmes de formation et d’éducation.
- Décalage des consultations non urgentes
- Envisager de réduire le nombre de séances de dialyse hebdomadaires (2 ou 3 séances maximum/semaine)
3) Suppléance et renforcement du personnel
- Faire face à un absentéisme estimé à 40% pendant 2 semaines au pic de l’épidémie et à 25% tout au long de la vague.
- Mesures de réaffectation et redéploiement de certaines catégories de personnel, tout en s’assurant de la compétence des agents
- Moyens logistiques : possibilités d’hébergements sur place et organisation de la garde des enfants.
4) Logistique de l’établissement :
- Analyse des points de dépendance logistiques (pharmacie, standard téléphonique….) et adaptation à la crise.
- Gestion des prestataires de service : renforcement du nettoyage, évacuation des déchets, surconsommation de linge….
Ces recommandations sont susceptibles d’évoluer en fonction de l’état des connaissances notamment sur l’épidémiologie, le risque de morbi-mortalité et la résistance éventuelle du virus aux anti-viraux. Elles seront régulièrement mises à jour sur les sites des sociétés :
Société Francophone de Dialyse
Société Francophone de Transplantation
mise à jour du 03-12-2009
