Auteur : Eric Goffin, Bruxelles
Problème
Un patient Africain de 62 ans, diabétique insulino-requérant, en dialyse péritonéale automatisée (DPA) depuis le 7/01/2002 au terme d’une insuffisance rénale terminale sur néphropathie diabétique, consulte pour rétention hydro-sodée et diminution de l’ultrafiltration nocturne.
Dès la prise en DPA, une fuite inguino-scrotale bilatérale de dialysat avait imposé une cure chirurgicale des hernies selon Shouldice. Un premier test d’équilibration péritonéale (juillet 2002) réalisé avec un dialysat hypertonique 3.86 % objective une membrane hyperperméable (D/P de la créatinine à la 4ème heure à 0.83). Le patient devient anurique en décembre 2003. Des test successifs d’équilibration péritonéale (août 2003 et octobre 2004) montrent des résultats similaires (D/P de la créatinine à la 4ème heure de 0.91 et 0.83 respectivement).
En avril 2005, il développe une péritonite à Citrobacter freundii dont l’évolution est rapidement favorable sous Ciprofloxacine per os. Un second épisode de péritonite à Citrobacter freundii survient en Juillet 2005, d’évolution également favorable sous Ciprofloxacine per os. En août 2005, il existe d’importants oedèmes des membres inférieurs qui sont apparus en une semaine, une stase pulmonaire bilatérale, une hypertension artérielle sévère d’apparition récente (180/95 mmHg) et un gain pondéral de 3 kgs (en une semaine). L’examen clinique et la radiographie du thorax excluent un épanchement pleural. Une radiographie de l’abdomen montre un bon positionnement du cathéter de DP.
Le schéma de dialyse comprend 4 cycles nocturnes de 2100 ml de dialysat 2.27 % (temps de stase de 1h30), une stagnation de jour avec 2000 ml d’icodextrine (stagnation de 13H00) et un échange de jour (stagnation de 3H00) avec 2100 ml de dialysat 2.27 % ; ces échanges permettent d’obtenir une ultrafiltration de 150 ml, 300 ml et 100 ml respectivement. Le remplacement du dialysat 2.27 % par du dialysat 3.86 % n’améliore pas significativement l’ultrafiltration. Un nouveau test d’équilibration péritonéale avec un dialysat 3.86 % est réalisé ; les valeurs biologiques sont présentées ci-dessous (avec à titre de comparaison, les résultats du test réalisé en octobre 2004) :
| 19/10/04 | T 0 | T 30 | T 60 | T 120 | T 240 | sér (120 min) |
| Créat (mg/dl) | 2.6 | 5.8 | 7.4 | 9.5 | 12.1 | 13.5 |
| Gluc (mg/dl) | 3210 | 2220 | 1790 | 1300 | 835 | 402 |
| Na (mmol/L) | 125 | 116 | 114 | 115 | 118 | 132 |
| UF tot (ml) | - | - | - | - | 600 | - |
| 01/09/05 | T 0 | T 30 | T 60 | T 120 | T 240 | sér (120 min) |
| Créat (mg/dl) | 3.1 | 6.0 | 8.4 | 10.7 | 13.1 | 13.4 |
| Gluc (mg/dl) | 3140 | 2470 | 1920 | 1255 | 660 | 93 |
| Na (mmol/L) | 129 | 128 | 128 | 128 | 129 | 130 |
| UF tot (ml) | - | - | - | - | 200 | - |
Le volume résiduel calculé par PD Adequest lors de ce dernier test est de 411 ml.
QUESTION :
Quelle est la cause de la perte d’ultrafiltration observée chez ce patient ?
