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CAS N° 13 - UN SYNDROME NEPHROTIQUE DU A UNE
GLOMERULOPATHIE EXTRA-MEMBRANEUSE

- Commission de Pédagogie et de Formation Continue. Société de Néphrologie -

18-9-02


 

Monsieur R, Jean, 60 ans, consulte son médecin traitant en raison de l’apparition progressive d’œdèmes des membres inférieurs depuis 2 mois. La découverte d’une protéinurie à 12,5 gr/24 heures motive la consultation néphrologique.

 

ANTECEDENTS

- Ancien employé municipal retraité.
- Aucun antécédent en dehors d’un tabagisme à 20 paquets-année.

 

EXAMEN CLINIQUE

Patient en bon état général, sans aucun signe fonctionnel. 87 kilos pour 1,74 m (poids habituel : 74 kilos), apyrétique. Pression artérielle : 158/96 couché, 148/90 debout. Examen cardio-pulmonaire normal. Pas d’hépato-splénomégalie ni ascite. Pouls périphériques tous perçus mais souffle bilatéral au niveau des artères fémorales. Oedèmes des membres inférieurs. jusqu'à la racine des membres. Prostate discrètement augmentée de volume sans nodule, indolore. Le reste de l’examen clinique est normal.

 

EXAMENS BIOLOGIQUES

SANG

-Créatinine : 90 µmol/l.
-Clairance de la créatinine mesurée : 95 ml/mn/1,73 m2.
-Hémoglobine : 12,7g/100 ml, hématocrite : 37 %. VGM : 95 µ3,
globules blancs : 8 000/mm3, formule normale. Plaquettes : 290 000/mm3, -VS : 120 mm.
-Natrémie : 132 mmol/l, kaliémie : 3,5 mmol/l, bicarbonates: 29 mmol/l.
-Glycémie à jeun :normale.
-Protidémie : 40g/l dont albumine : 14 g/l, alpha 2 globulines : 12,6g/l, gammaglobulines : 4,8g/l.
-Cholestérol T : 9,3 mmol/l (3,6 g/l), LDL-C : 7,39 mmol/l (2,86 g/l), Triglycérides : 1,96 mmol/l (1,72 g/l).

URINES

Protéinurie : 19,5 g/24 heures. Hématies : 32/mm3. Leucocytes : <10/mm3. Bactériologie : Négative.

 

AUTRES EXAMENS

-Complément : C3 et C4 : normaux. FAN négatif.
-Ag HBs négatif, Ac HBc négatif, Ac HBs négatif. Sérologie HCV négative.

Fond d'œil : rétinopathie hypertensive stade 2.

Radio de thorax normale.

Echographie abdominale : rein droit : 128 mm, rein gauche : 130 mm, pas de dilatation de voies excrétrices. Foie, rate, aorte, pancréas : RAS.

 

PONCTION BIOPSIE RENALE

Glomérulopathie Extra-Membraneuse typique (voir Histologie plus loin)

 

 

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Jones x 100

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IF

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LES QUESTIONS (quiz terminé - voir solution)

1) Nécessité d’un bilan étiologique ? Si oui, quelles investigations ?

2) Le régime sans sel et l’augmentation progressive des doses de Furosémide jusqu’à 120 mg/jour, ne permettent pas de réduire le syndrome œdémateux,
Quelles propositions thérapeutiques supplémentaires peut on faire ?

3) Intérêt et modalités du traitement anticoagulant.

4) Doit-on rechercher une thrombose des veines rénales chez ce malade ?
Si oui, quel(s) examen(s) ?

5) Un régime hypolipémiant est prescrit.
Faut-il prescrire de plus une statine ?

 

Votre nom : (l'adresse électronique fera office de signature par défaut)

 

 



Q1=oui à la recherche d'un néo. Etant donnés les antécédents de fumeur, exclure entre autre le plus fréquent cad un cancer à petites cellules du poumon. Pour cela faire body scann qui aura le mérite de voir s'il existe ou non une thrombose des veines rénales. L'injection de PC ne pose pas de problème si nécessaire du fait de la bonne fonction rénale. Cependant, on conseille d'hydrater le malade correctement par ex stop diurétiques au moment du scanner et traitement par lysox quelques jours max 3.

Q2=On peut essayer les perfusions d'albumine par ex 1 flacon par 24 h de 100ml avec 20g/dl d'albumine précédée de l'injection IV de 80 mg de furosémide à répéter quelques jours en suivant le poids 1 fois par jour.

Q3=Bas à varices et héparine à bas poids moléculaire à dose préventive.

Q4=Voir le résultat du body scann pour répondre.

Q5=Comme il s'agit manifestement d'un patient polyvasculaire (tabac, HTA et souffles fémoraux bilatéraux qu'il faudra d'ailleurs investiger (angioplastie? stents?), je propose d'associer au régime hypolipémiant une statine.

[email protected]


Q1=oui, radio thoracique, cystoscopie,coloscopie psa, ACE.

Q2=1 Augmenter les doses encore et répartir en 2 prises
2 adjoindre un thiazidique (hydrochlorothiazide, 50mg/j)
3 furosémide intra-veineux
4 albumine 20%/furo.

Q3=patient à risque de thrombose du fait de la sévérité du syndrome néphrotique et de l'étiologie.
Nécessité de fortes doses en raison du déficit en ATIII: Héparine sous cutanée 5000ui 2 fois par jour.

Q4=oui. j'aurais demandé un examen doppler en complément de l'échographie.

Q5=oui

[email protected]


Q1=Colonoscopie

Q2=Aldactone

Q3=Indication à un traitement anticoagulant en prévention thrombose veineuse
notamment veines rénales
Antivitamines K

Q4=Oui
TDM

Q5=Non

[email protected]


 

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